Симптомы и лечение послеоперационной грыжи (вентральной)

Вентральными принято называть все грыжевые выпячивания, расположенные на передней брюшной стенке пациента, которые формируются при расхождении послеоперационного рубца после операции.

Послеоперационная грыжа характеризуется выпадением частей внутренних органов в естественное или искусственно появившееся отверстие после хирургического лечения. Чаще всего дефект образуется на сухожильных пластинах, которые соединяют мышцы пресса. На них находятся «слабые места» - область пупочного рубца, анатомические щели на белой линии. В результате деформации сухожильной и мышечной ткани, отверстия расширяются, а иногда на атрофированной ткани появляются новые.

Под напором внутрибрюшного давления в щель выпячивается брюшина. Это начальная стадия, называемая предбрюшинной липомой. Она выглядит, как небольшая опухоль, мягкая на ощупь, которая при надавливании возвращается в брюшную полость пациента. Со временем дефект расширяется, после чего формируется зрелое грыжевое выпячивание, в которой различают:

• ворота – отверстие, в которое попадает содержимое брюшной полости;
• грыжевой мешок – растянутый участок брюшины и кожи, который покрывает органы при их выбухании наружу;
• содержимое – часть органа, близко расположенного к воротам, который находится в мешке в момент его выпячивания, в случае вентральных грыж чаще всего это сальник, петли тонкого кишечника, желудок, круглая связка печени.

В случае образования послеоперационной грыжи, воротами становится неокрепший рубец, который расходится при напряжении мышц передней стенки живота после операции. В искусственно образовавшееся отверстие попадают органы пациента, расположенные в непосредственной близости от послеоперационного шва, но только те, которые покрыты серозной полупрозрачной оболочкой (брюшиной).

Первопричиной образования послеоперационной грыжи является увеличенная сила внутрибрюшного давления на фоне снижения прочности мышц и сухожилий пациента. Все послеоперационного грыжевого выпячивания можно разделить на:

• травматические, образующиеся в месте травмирования (глубоких порезов, пробития), после операции;
• дистрофические, спровоцированные изменением структуры и тонуса тканей.

Появление грыжи после операции провоцирует повышение внутрибрюшного давления, причиной которого могут стать:

• заболевания дыхательной системы у пациента, сопровождаемые сильным кашлем после операции: бронхит, особенно в хронической форме, бронхиальная астма;
• диастаз прямых мышц, когда происходит растяжение белой линии, чаще встречается у женщин после беременности или у молодых мужчин после поднятия тяжестей;
• ожирение, значительный слой жировой прослойки на животе у пациента;
• скопление жидкости в брюшной полости (асцит) при циррозе печени, сердечно-сосудистых болезнях, заболевании почек, у женщин бывает при эндометриозе, кисте яичника;
• врожденная слабость соединительной ткани пациента;
• резкое похудение, значительный дефицит массы тела после операции;
• сахарный диабет и другие эндокринные заболевания;
• возрастные изменения у людей пожилого возраста затрагивают все ткани организма, вызывая деформацию сухожильных волокон;
• затрудненное мочеиспускание при воспалении предстательной железы (простатите), аденоме простаты и других патологиях;
• заболевания периферической нервной системы пациента;
• хронические запоры, усиление образования газов в кишечнике, вздутие живота после операции.

Привести к развитию послеоперационной грыжи может частая рвота. У женщин дополнительным причинным фактором становится гормональная перестройка организма в период менопаузы, когда возникает дефицит коллагена за счет снижения его синтеза в организме.

К физиологическим причинам появления послеоперационной грыжи относят тяжелый физический труд, связанный с напряжением брюшной стенки, поднятием тяжестей пациентом. В группе риска спортсмены, занимающиеся тяжелой атлетикой, а также люди, предпочитающие силовые нагрузки со штангой, гантелями.

Послеоперационная вентральная грыжа появляется:

• при нагноении шва и расхождении рубца после операции у пациента;
• после многочисленных релапаротомий (при повторном лечении полостной операцией);
• после дренирования, тампонирования брюшной полости;
• несоблюдение ортопедического режима: ранняя физическая нагрузка и неприменение послеоперационного бандажа после операции;
• послеоперационный парез кишечника (нарушение моторики);
• дефицит аскорбиновой кислоты у пациента во время лечения, которая участвует в реакции образования проколлагена.

Главным фактором развития выпячивания после операции является нарушение метаболизма соединительной ткани. В результате в формировании рубца после операции участвуют тонкие нити коллагеновых волокон с низкой плотностью, что не может обеспечить прочное сращение.

Образование послеоперационных выпячиваний прежде всего ожидаемо у людей с наличием осложнений, которые возникли в первые полгода после операции. Доказано, что у таких пациентов после операции долго сохраняется воспаление, вследствие чего края послеоперационной раны долго и некачественно срастаются.

В хирургии различают несколько видов грыжи:

Выпячивания бывают внутренними, но вентральные относятся к наружным грыжевым образованиям.

В большинстве случаев неосложненная послеоперационная грыжа маленького размера не доставляет беспокойства больному. Характерным симптомом становится «шишка» на животе, которая исчезает в лежачем положении. Увеличиваться может при натуживании, кашле, чихании после оперативного лечения.

У половины пациентов могут возникать боли. Они связаны с напряжением мышц, вызванной физической нагрузкой, натуживанием или кашлевым рефлексом. Клиническая картина может дополняться приступами тошноты, дискомфортом после принятия пищи у пациента.

Формирование выпуклости в области пупочного кольца, пожалуй, самое распространенное. Послеоперационная вентральная в пупке чаще выявляется у женщин. Основной причиной ее появления у представительниц слабого пола является беременность и роды, при которых передняя стенка сильно растягивается. В результате пупочное кольцо расширяется, а соединительная ткань околопупочного пространства у пациента деформируется.

У беременных пупочная грыжа проявляется «вывернутым» пупком, торчащим над поверхностью. При пальпации вокруг пупочного рубца ощущается пустота, а при прослушивании – звуки лопающихся пузырьков.

Предрасположенность существует у пациентов с расширенным пупочным кольцом от рождения, при тонкой пупочной фасции или неправильном ее расположении. В остальном причины появления выпячивания в пупке не имеют отличий с другими.

Основные симптомы пупочной грыжи:

• выпуклый пупок, степень его увеличения зависит от размера;
• нарушение дефекации (запор или понос), если содержимое грыжевого мешка вмещает петли кишечника;
• если задействован желудок, появляется тошнота, в редких случаях рвота.

Заметив у себя подобные признаки, затягивать с обращением к хирургу и лечением не стоит. С грыжей жить опасно. С виду безобидный эстетический дефект может стать причиной серьезных осложнений, угрожающих не только здоровью, но и жизни.

Характерная выпуклость появляется по средней линии живота от мечевидного отростка до лобковой кости. Именно там находится сухожильная пластина, называемая белой линией. Она соединяет прямые мышцы и удерживает в правильном положении. На протяжении апоневроза есть маленькие анатомические щели, но при расхождении волокон соединительной ткани, ослаблении структуры белой линии, она может рваться с образованием новых образований.

Различают 3 разновидности, учитывая расположение:

• надпупочная (эпигастральная) находится выше пупка;
• околопупочная;
• подпупочная появляется ниже пупочного рубца.

Данной патологии больше подвержены пациенты мужчины, что объясняется занятостью на тяжелой работе, частым поднятием тяжестей. У женщин заболевание может спровоцировать расхождение мышц брюшного пресса (диастаз).

Симптомы белой линии схожи с признаками всех грыж живота. Специалисты отмечают различия только в локализации боли: при эпигастральном дефекте болезненность появляется в области желудка, если диагностируют подпупочное образование – внизу.

Самый редкий вид патологии, вероятность появления которого повышается в преклонном возрасте. Типичным симптомом спигелиевой грыжи является выпуклость, расположенная справа или слева чуть ниже пупка. В этой области находится горизонтальный апоневроз, граничащий с нижним краем прямой мышцы. При данной разновидности патологии в мешке у пациента чаще оказывается сальник, петли тонкой, ободочной, поперечной кишки.

Симптомы грыжи полулунной линии:

• на начальной стадии, когда выпячивание практически незаметно, клинические признаки не появляются;
• со временем могут появиться симптомы, схожие с клиникой заболеваний ЖКТ – тяжесть в желудке, нарушение дефекации;
• боли возникают периодически, локализуются в верхней части.

Если выпуклость расположена с правой стороны, клиническая картина схожа с приступом аппендицита.

Появление послеоперационной грыжи на поврежденном рубце – частое явление после операции. Патология развивается в послеоперационном периоде после лечения, чаще при наличии осложнений, когда нарушается процесс заживление шва. Возникновению болезни может способствовать нарушение пациентом ортопедического режима:

• человек после операции не носит послеоперационный бандаж;
• занимается тяжелой физической работой, поднимает тяжести;
• ранние тренировки, выполнение пациентом упражнений на укрепление пресса.

В результате несоблюдения врачебных рекомендаций после операции неокрепший рубец расходится и становится грыжевыми воротами. В отличие от первичных вентральных грыж, послеоперационное выпячивание после хирургического лечения появляется в любой части передней брюшной стенки, где проводилась операция.

В большинстве случаев послеоперационное выпячивание протекает без симптомов. Болезненность может появляться после напряжения мышц, в момент кашля и чихания у пациента. Остальные проявления схожи с первичными выпячиваниями.

Выпуклость в передней брюшной стенке без лечения опасен развитием тяжелых последствий, многие из которых угрожают не только здоровью, но и жизни пациента. Самым частым осложнением послеоперационной грыжи является ее ущемление. Механизм появления данного состояния прост:

• грыжевые ворота расширяются;
• части внутренних органов выходят за пределы брюшной полости в составе мешка;
• возникает резкое напряжение брюшных мышц;
• грыжевые ворота смыкаются, содержимое грыжи сдавливается;
• увеличивается в размере, отекает, краснеет;
• появляется пронзительная боль, интенсивность которой постоянно усиливается;
• к местным признакам присоединяются симптомы общей интоксикации: повышение температуры тела, общее недомогание, нередко возникает рвота.

В ущемленном грыжевом мешке резко нарушается кровообращение и питание тканей, в результате чего клетки отмирают, возникает некроз. При отсутствии медицинской помощи и лечения (операции) в течение 2 часов, ущемление может осложниться перитонитом.

В мешке может развиться воспалительный процесс. Он может быть асептического и гнойного характера. Воспаление проявляется опуханием грыжи, болезненностью при прикосновении, местным и общим повышением температуры тела.

При инфицировании образования бактериями, которые вырабатывают гной, послеоперационная грыжа осложняется флегмоной. Нагноение вызывают патогены, проникающие в выпячивание по восходящим путям из кишечника, по кровеносным сосудам из отдаленных очагов хронического воспаления, реже через порезы на коже.

Патология сопровождается сильной пульсирующей болью, покраснением и отеком в области выпячивания, лихорадкой. Со временем гнойник может лопнуть, а гнойное содержимое попасть в брюшную полость, что приводит к развитию перитонита или сепсиса (заражения крови).

Воспаление брюшины относится к хирургическим заболеваниям, которые лечат в ходе экстренной операции. Опасная патология проявляется интенсивной болью по всей поверхности, сильным напряжением мышц, значительным ухудшением общего состояния.

Если содержимым ущемленного грыжевого мешка становится часть кишки, возникает риск развития острой кишечной непроходимости. Каловые массы и газы задерживаются в кишечнике. При полном перекрытии возникает стойкий запор, вздутие , при частичной обструкции – диарея. Как и другие осложнения послеоперационной грыжи, патология является жизнеугрожающей и нуждается в экстренном хирургическом лечении (операции).

В большинстве случаев выявление послеоперационной грыжи не вызывает затруднений. Диагностикой и лечением грыж занимается хирург. На первичном приеме хирург выслушивает жалобы пациента, уточняет род профессиональной деятельности, образ жизни, сопутствующие заболевания.

Предварительный диагноз хирург устанавливает после осмотра. Наличие выпячивания на в области пупка, по срединной линии или сбоку немного ниже пупка является характерным. Послеоперационное образование находится на рубце на месте разреза, через который проводилась операция. Дополнительно хирург проверяет наличие кашлевого толчка: увеличение и выталкивание выпячивания во время кашля.

Для уточнения размеров, характера содержимого грыжи и дифференциации с другими патологиями со схожими симптомами, хирург может назначить:

• УЗИ грыжи и органов брюшной полости для определения параметров грыжевых ворот, какие органы включает мешок, размеры;
• КТ или магнитно-резонансная томография показана для пациентов с ожирением, при рецидиве послеоперационной грыжи, когда при болях в животе выпячивание визуально не определяется;
• герниографию.

Дополнительно перед лечением может потребоваться консультация узких специалистов: терапевта, кардиолога, онколога, эндокринолога, для женщин – гинеколога. Это необходимо, чтобы исключить злокачественные и доброкачественные новообразования, эндометриоз (разрастание клеток эндометрия в пупок).

Сегодня существует только один способ устранения вентральной грыжи после операции – ушивание дефекта, которое выполняется в ходе операции (герниопластики). Вылечить вентральную грыжу консервативными способами невозможно. Безоперационное лечение применяют в ожидании операции или в случаях, если она противопоказана. Операцию проводят в плановом порядке, при развитии осложнений показана экстренная хирургическая операция.

Пластика послеоперационной грыжи выполняют несколькими способами:

Независимо от вида герниопластики, в ее основе операции лежит выделение грыжевого мешка, возвращение его с содержимым в брюшную полость, ушивание грыжевых ворот. В большинстве случаев во время лечения хирург укрепляет его хирургической сеткой, которая имитирует прочную брюшную стенку, предупреждая рецидив (повторное появление грыжи).

Открытая операция, выполненная натяжным способом, сегодня редкость. После такого метода возникает большой риск повторного формирования дефекта у пациента. Натяжную герниопластику проводят только при условии отличного состояния апоневроза, чтобы в момент натяжения ткани сохраняли прочность.

Полостная операция сопровождается высоким травмированием передней стенки , что автоматически повышает риск развития осложнений и значительно увеличивает срок восстановления. Но, несмотря на минусы, бывают случаи, когда без лечения открытой герниопластикой не обойтись. И тогда принято на область дефекта накладывать сетку. Это эндопротез, изготовленный из безопасного биосовместимого материала, который со временем обрастает соединительной тканью и работает, как щит, препятствующий повторному выпячиванию внутренних органов.

Золотым стандартом лечения послеоперационных грыж уже три десятилетия считают лапароскопию. Это малоинвазивная операция, для проведения которой требуется только 3-4 минипрокола длиной не более 1 см каждый. Все манипуляции выполняют внутри полости при помощи эндоскопического оборудования.

Лапароскоп хирург вводит в один из проколов. Аппарат снабжен миниатюрной видеокамерой и подсветкой. Он передает увеличенное изображение на экран монитора, при помощи которого хирург контролирует свои действия. После выполнения необходимых манипуляций, троакары вынимают, на разрезы накладывают швы, которые со временем превращаются в малозаметные точки.

SILS или однопортовая лапароскопия является современной модификацией лапароскопического метода операции. Для ее исполнения достаточно одного разреза в районе пупка. В него вставляют латексный монопорт с 4 отверстиями, в которые вставляют лапароскоп и хирургические инструменты.

Как и традиционная лапароскопия, операция по SILS-методике сокращает восстановительный период до 1 недели, благодаря отсутствию послеоперационных осложнений и больших разрезов на передней стенке.

Лечение послеоперационной грыжи без операции имеет поддерживающий характер. Основная цель его проведения – предупреждение ущемления и остановка прогрессирования патологии. Консервативная терапия включает ношение бандажа, коррекцию питания и выполнение упражнений лечебной гимнастики после операции.

Ношение противогрыжевого бандажа необходимо до и после операции. Ортез снабжен специальной подушечкой (пелотом), который при надевании располагают над выпячиванием. Такая конструкция помогает удерживать выпуклость внутри полости. После операции бандаж защищает неокрепший рубец, равномерно распределяет давление на переднюю брюшную стенку. Его применяют постоянно, особенно во время двигательной активности.

При отсутствии противопоказаний хирург подбирает комплекс лечебной гимнастики. Ее регулярное выполнение поможет укрепить мышечный каркас. Наибольший эффект заметен при лечении маленьких послеоперационных грыж. Чтобы предупредить запоры и повышенное газообразование, больному рекомендуется отказаться от продуктов, вызывающих процессы брожения:

• бобовые: соя, горох, фасоль;
• черный хлеб, свежая сдоба;
• молоко и молочные продукты;
• капуста, редис, редька;
• виноград, абрикос, яблоки;
• газированные напитки, алкоголь.

В рацион включают блюда из диетического мяса, нежирной рыбы, вареные или запеченные овощи, фрукты, рисовую кашу. Из напитков разрешен некрепкий чай, компот из сухофруктов, отвар плодов шиповника.

Предотвратить образование послеоперационной грыжи возможно, если укреплять мышцы брюшного пресса, избегать тяжелых физических нагрузок, носить бандаж во время беременности, после операций, надевать ортопедический пояс перед поднятием тяжестей или выполнением другой работы, связанной с напряжением брюшной стенки.

Если послеоперационная грыжа появилась, наличие выпячивания нельзя оставлять без внимания. Наши врачи советуют в срочном порядке посетить хирурга. Ранняя диагностика и своевременно проведенное лечение гарантирует выздоровление в кратчайшие сроки.